大家好，我是在观网陪你看世界的谷智轩。国家药监局最近宣布，把HPV九价疫苗的适用年龄，从原来的16至26岁，扩大到9至45岁。消息一出，真是几家欢喜几家愁。超过26岁的，欣慰终于不再受到“年龄歧视”；26岁以下的，直呼本来就“一苗难求” ，现在“分母”还一下子扩大了三倍。九价疫苗难打，想必很多朋友都深有体会。有的预约完毕，再排上一到两年的队，有的天天秒杀、摇号，搏一个百分之几的中签率，还有的只能向民营医院和黄牛服软——1400左右一剂的标准价格，两千能打上，就算“捡漏”。有类似经历的小伙伴，可以在公屏上扣1。根据某疫苗预约平台调研，光是今年上半年，九价疫苗的订阅量就达到了1851万，而2018年疫苗上市以来，五年的累积批签发量，才1981万支。本期《轩讲》就来聊聊，打个HPV九价疫苗，为什么那么难？

(相关资料图)

HPV，全称人乳头瘤病毒，是导致多种皮肤、生殖道、呼吸道病变的元凶。超过95%的子宫颈癌、88%的肛门癌、50%的阴茎癌、43%的外阴癌以及口咽癌等肿瘤，都和高危型HPV持续性感染有关。高危型HPV病毒，是宫颈癌发生的必要条件。而宫颈癌是15-44岁女性中，第二位常见肿瘤和第三位死亡原因，2018年全球新发57万例，死亡31.1万例。仅在我国，宫颈癌每年新发就超过10万例，死亡约5万例。相比之下，HPV引发的其他癌症，大约是6万例。所以，虽然男女同样会感染、传播HPV病毒，但女性因此得癌的可能性，要远高于男性，是HPV更大的受害者。这就是为什么，HPV疫苗也叫宫颈癌疫苗；疫苗太贵、打不着，女性朋友们会更焦虑。

但是，这不代表男性不需要打HPV疫苗。比如说我自己，之前在美国留学的时候，就在校医院接种了三剂九价疫苗，一般只需要提两三天预约，自费的话是200美元一针，包含接种费。HPV病毒，尤其是其中的高危型，危害性极大，理想情况下，应该是全民接种。但是，全民接种这种事，“很蓝的啦”，大家看新冠疫苗的情况就知道了。HPV疫苗需求不是那么紧迫，政府介入比较少，主要靠市场调节，现在疫苗量少价高，分配起来肯定有个先后顺序。所以世卫组织说了，HPV病毒对女性危害大，而疫苗对没有过性生活、免疫记忆又最强的9-14岁人群，效果是最好的，打1-2剂就够了，还能省苗，所以推荐优先施打这个年龄段的女性，争取2030年前，让90%的女孩在15岁之前完成HPV疫苗的接种。截至今年4月，有117个国家已将HPV疫苗纳入国家免疫规划，对部分人群免费施打。有的国家，甚至已经将免费范围，扩大到了9-45岁的男性、女性以及“其他性别”，大家可以在公屏上猜一猜是哪个国家。

目前，我国还没将HPV疫苗纳入国家免疫规划，民众按照自费自愿原则接种，部分地区可以用医保个人账户支付。这一方面是因为HPV疫苗引进中国的时间比较晚，直到2017年才上市。而经验上来说，疫苗从全面上市，到形成公共政策、进入免疫规划，需要一定时间，来评估数据、筹措资金，还要开展对民众的宣传教育工作。

另一方面，疫苗的供应有很大缺口。2019年以前，全球范围内，只有默沙东和葛兰素史克两家公司，能生产HPV疫苗，每年产能最高才1000万支。之后，默沙东大幅增加了对中国的供货量，华泰生物的国产二价疫苗馨可宁上市，多方发力之下，每年的供应量才突破两千万，其中二价1200万支，四价600万支——这是供给。免费施打的，一般是二价和四价疫苗。根据世卫组织估计，中国要对9-14岁女性人群全面接种，每年就需要2000万支以上的疫苗。可以说，直到去年国产疫苗发力，这个供应量才勉强达标。

所以，HPV疫苗能不能纳入我国的国家免疫规划，最主要还是看国产疫苗的产量是不是给力。不过，很多女性朋友更关心的是九价疫苗。这种疫苗价格昂贵，通常不会进入免疫规划。但是，这不代表它跟规划没关系。为了把这个问题讲清楚，我们先来科普一下，这个N价疫苗是什么意思。

HPV病毒有许多类型，目前已确定的有200多种，有的有致癌性，有的没有，据此可以将HPV分为高危型和低危型。高危型有13种（16 /18 /31 /33 /35 /39 /45 /51 /52 /56 /58 /59 /68），其中HPV16/18诱发近70%宫颈癌，风险最高。二价疫苗，就是针对这两型的预防。四价疫苗是在HPV16/18之外，增加了两个低危型，HPV6/11。九价疫苗，是在四价基础上，增加了五种高危型。我国女性感染率最高的五种（16/52/58/18/33），九价都能预防。但是，哪怕是九价疫苗，甚至是正在研究的11价、14价，都不能覆盖全部的高危型别，不能百分之百预防宫颈癌。所以，除了施打疫苗之外，仍然要定期进行宫颈癌筛查，才是比较理想的做法。

仅仅从预防宫颈癌的效果来说，二价、四价差别不大，但九价确实要更胜一筹。尤其是对中国女性来说，HPV52/58/33这三种感染比较多的型别，二价和四价疫苗并没有覆盖。而这两种疫苗对于其他型别，有没有交叉保护能力，尚存争议。如果不差钱，不差苗，人人都去打高价苗，就属于“理性选择”。但问题恰恰就在，咱们是差钱又差苗啊！

九价HPV疫苗，是所有疫苗中最贵的，供应又是最少的，目前全世界只有默沙东一家能产。因为在中国卖得好，默沙东也想增产。但增产可不是嘴上说说，投进去的，都是实打实的dollar。近几年，默沙东已投入10亿美元，在美国北卡罗来纳州和弗吉尼亚州，扩建了疫苗生产设施。但HPV疫苗来之不易，造一支的周期，最长可达四年，再加上严格的质量管控，就算投了钱，疫苗也没法立刻产出来。而且，产的未必是九价疫苗，供的，也不一定是中国。

HPV疫苗是一种公共产品，追求的首先是最大人群覆盖率。目前为止，世界上仍然有超过三分之二的9-14岁女孩，生活在完全没有疫苗供应的国家。为了在2030年达到90%的接种目标，世卫组织、联合国儿童基金会统筹、执行，全球疫苗免疫联盟（Gavi）出钱补贴，在中低收入国家推广疫苗接种。当然，我们国家因为超标太多，不在这个范围。默沙东和葛兰素史克两家企业，对Gavi给出的报价，每剂疫苗能低至4.5美元左右。默沙东和儿童基金会签订的协议，是2021-2025年，以这个价格，提供9150万剂。比较一下，2022年全球HPV疫苗的供应量，预计是8000万剂，还包括超过1000万剂的中国国产疫苗。所以，这几乎不赚钱的9150万剂四价疫苗，对于默沙东来说，不但挤占了它大量产能，又对它的盈利能力造成了很大的负担。

一个企业，就这点资源，这点产量，那么到底该怎么分？是生产昂贵的疫苗，让少数人先打，大赚一笔，还是尽可能多地生产平价疫苗，让更多人接种，自己不赚，甚至亏钱？可以说，这是每一家疫苗企业都要面对的悖论。这里我可以插播一个小故事。

上世纪八九十年代，我国因为医疗卫生条件差，很多人都感染了乙肝病毒。这种病毒能够母婴传播，感染的新生儿，90%以上会成为慢性乙肝患者，有发展成为肝癌的风险。相比之下，5岁后感染的儿童，这个比例只有10%。所以，预防乙肝，最重要的是对新生儿和低龄儿童进行乙肝疫苗接种。当时，我国对这种疫苗的需求极为迫切，尽管国产疫苗正在研发，但政府还是决定引进全套技术，派代表团赴美国与默沙东的前身——默克公司谈判。那个时候我们国家是真的拿不出钱来，默克一再压低报价，双方还是谈不拢。而新生儿出生的24小时内，就应该接种第一次疫苗，每拖延一刻，就有更多的孩子错过接种的最佳时机。最后，时任默克总裁罗伊·瓦杰洛斯（Roy Vagelos）决定，以700万美元的低价，将最新基因工程乙肝疫苗技术，全套转让给中国，并培训中方人员，确保中国生产出同等质量的疫苗；而默克不收任何专利费或利润，也不在中国市场出售乙肝疫苗。实际上，当时光是技术转让和人员培训的成本，就不止700万美元，几乎可以说，默克是将乙肝疫苗的技术，“贴钱”送给了中国，以此换取的，是几千万儿童免于成为乙肝病毒携带者、几百万人免受肝癌之苦。

无独有偶，默克曾向二战后遭遇肺结核大流行的日本，赠送了链霉素的专利；在非洲、拉美和亚洲免费发放治疗“河盲症”的药物，每年治疗近9000万患者，直到这种疾病被根除……

在HPV疫苗的问题上，疫苗企业也是面临同样的选择：一头是高昂的研发和生产成本，带来的盈利压力；另一头，是付不起钱，但如果打不上疫苗，就有可能得病、甚至患癌的人。最好的办法，当然是“我全都要”——靠高价疫苗赚钱，平价疫苗救命。默沙东也确实是这么干的。但是，在产量跟不上的情况下，两者就必须分个先后：九价疫苗有限扩产，提价保利；而四价产能要尽可能上马，满足“保供”需求。这就是为什么，哪怕默沙东计划2020-2023年产量翻倍，但中国市场的九价疫苗，供需之间仍然有巨大的缺口。这块“肥肉”，默沙东真的是“尽力去咬”了，可惜“有心无力”，吞不下去。

其实，中国市场留给默沙东挣钱的窗口期并不大。国产的九价疫苗，正在进行三期临床试验，获批上市，可能就是三到五年的功夫。一旦国产疫苗全面上线，进口疫苗必然会失去部分市场，而且会面临极大的降价压力，钱就没那么好挣了。这也是大部分疫苗都要经历的过程：产品上市->竞品扎堆出现->价格下降。所以，其实只要消费者再等等，过不了几年， 肯定可以打上价廉物美，还不用排队的九价疫苗。

那么，问题来了，女性朋友们为什么不愿意等呢？很简单的道理，晚打一刻，得病了怎么办？其实，很多人放着供应相对充足的二价疫苗不打，宁可排长队、花大价钱，一定要打九价，也是出于类似的担忧：万一少打了几价，刚好毛病没防住，怎么办？现在九价疫苗的供应紧张，很大程度上，也是跟这种焦虑感有关。越是“一苗难求”，大家就越是着急去打。更何况，之前九价疫苗还有年龄红线，属于“过时不候”，面对“超龄”的风险，大家可不是要更急么？

要缓解这种焦虑，办法也是有的。现在九价疫苗扩龄，“年龄焦虑”就能先缓缓，而“得病焦虑”，就得靠充足、便宜的二价疫苗来缓和。再科普一个知识，二、四、九价的疫苗，彼此不冲突，打了二价，完全可以再打四价、九价。但是专家不建议这么干，主要是因为资源有限，而且没必要。只要国产二价疫苗的产量足够，而且纳入国家免疫规划、集中采购，那么它的价格会非常低。我举个例子，根据世卫组织的数据，现在各国政府自行采购葛兰素史克二价疫苗的价格中位数，不到13美元。国产馨可宁疫苗，已经通过了世卫组织的资格预审，也在可采购之列，出口合同的报价，是单剂2.9美元，比Gavi的价格还低了三成。至于我国政府的采购价格，我们要相信有关部门的砍价技能。哪怕过了年龄，国家不报销，自己花几十块钱打三剂二价疫苗，我想大部分人是乐于接受的。只要打了二价，就会有了点安全感，“得病焦虑”就会大幅降低，等上一段时间再打九价，估计就耐得住性子了。

这就是为什么我前面会说，九价疫苗的供与需，和HPV疫苗纳入国家免疫规划，非常有关系。HPV疫苗进入免疫规划，需要充足、便宜的二价疫苗，而实现这个目标，主力是中国的疫苗企业。而国产疫苗的大量上市、甚至出口，会释放出九价疫苗的产能，也会缓解民众的“疫苗焦虑”，降低需求。这么一来，“一苗难求”的现象，自然就缓解了。

HPV疫苗是一种公共产品，进入国家免疫规划，是必然的事情。但是，进入规划，不代表就完事了。除了充裕、平价的疫苗产品之外，民众对于HPV病毒和疫苗本身的正确认知，也非常重要。随着疫苗的引进，绝大部分中国民众，才刚刚接触到HPV相关的信息——“知晓”疫苗的存在。而这种“知晓”，在不同地区，差别也极大。根据国家癌症中心等机构的调研，城市地区女性对HPV疫苗的知晓率 ，接近68%，而在农村地区，还不到14%。不知道疫苗，就谈不上去打，而缺少对疫苗的正确认知，哪怕免费的疫苗放在面前，民众也会拒绝接种。

日本就发生过类似的情况。早在2013年，日本政府就对12-16岁女性免费施打HPV疫苗，接种率一度达到了70%。可没过多久，就有人开始传谣了，说“HPV疫苗会导致脑损伤”，还拿一只接种疫苗后抽搐的老鼠“为证”。事后证明，“老鼠实验”完全就是伪造的，所谓的“研究人员”，只对一只老鼠接种了疫苗，而且展示给公众的“抽搐老鼠”，还不是接种了疫苗的那一只。但就是这么一个不靠谱的“证据”，一个没有任何科学依据的论断，在日本制造了“疫苗恐慌”，让HPV疫苗接种率，降到了今天的1%。所以，光是有疫苗还没用，要达到“全民接种”、消除宫颈癌的目标，对相关知识的科普宣传，同等的重要。

对我们国家来说，要解决“一苗难求”的问题，不难；全民接种HPV疫苗，也不难。甚至，中国的疫苗企业，还能给“全球接种”，出大力气。现在五种上市的HPV疫苗里边，两种是中国产的，还有超过十款疫苗正在研发当中。有个笑话，说中国人做不了“高端产品”，因为一旦中国人插手，这个东西立刻就会数量上来，价格下来，然后大家人手一份，“高端”立马成了“中低端”。至少在疫苗领域，这绝对是件“造福万民”的好事。医药是为人，而不是为了利润；但没有利润，也就没了药。面对“人”和“利润”，这个永远的两难选择，中国企业有自己的解决方式，来“我全都要”。而作为受益者，我们也要有点耐心，毕竟，其实也等不了多久。

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好了，本期《轩讲》就到这儿，节目的文字版，我会放在我的公众号@real谷智轩，欢迎大家关注，我们下期再见！