浙江省慈溪市在2018年底全面推进县域医共体建设，以医疗健康集团形式组建了4个医共体——慈溪市人民医院医疗健康集团、慈溪市中西医结合医疗健康集团、慈溪市第三人民医院医疗健康集团和宁波一院龙山医院医疗健康集团。

形成利益共同体是县域医共体可持续发展的关键。慈溪市自2019年起，探索实施医共体医保支付方式改革，探索出了一条操作性强、多方认可的改革路径，有力推动了医共体形成“一家人、一盘棋、一本账”的工作格局。

合理设定医共体医保基金预算“总账本”。按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，以“基数+增幅”确定年度预算，以上一年度医保基金收支决算结果为基准，综合考虑下一年度基金收入预算、GDP增速、城乡居民可支配收入和医疗服务机构数量、质量、能力等因素，市医保局与各医共体谈判确定医保基金支出预算总额。2021年，全市4家医共体医保基金支出预算同比增长7.8%。

精准做好医共体医保基金分配“分账本”。以“人头+年龄”确定年度医保基金分配，按照家庭医生签约地、户籍所在地、参保单位所在地优先顺序，确定各医共体包干人头总数。为确保医共体间基金分配相对均衡，又将参保人群按不同年龄阶段划分为不同档次，制订精细化分配规则。其中，城乡居民医保分5档，职工医保分3档，按每档人数差异化确定所属医共体人头包干定额。同时，慈溪市建立大病医保全市调控机制。

协商确定医共体医保基金结算“利益账本”。建立“结余留用、超支分担”责任共担机制，医共体当年度医保基金统算按80%比例自留或自负。建立留用分担比例与年度服务质量评价4类6档等级挂钩机制，特别是服务质量评价最低档的结余不再分享。住院按DRG付费后，为防止各医共体之间出现因不合理诊断扩大付费点数以及相互推诿患者的情况，探索实行住院按DRG付费与按人头包干付费双控措施，助推医共体医保支付方式改革平稳实施。

多方共建医共体医保基金使用“监管账本”。创新建立“医保局总部﹢医共体医保中心分部”的大医保监管体系和“大会诊”监督体系。组建“大数据﹢医保监管”智慧平台，按月反馈各医共体总体及分项付费执行数据，精准分析参保人员就医流向、费用情况，为医共体日常管理提供支撑。组建由医保部门牵头、医共体参与的协同共管队伍，落实付费方式改革，规范医保基金使用和管理。

四个方面变化凸显

慈溪市自2020年实施医共体按人头包干付费以来，医保基金使用更加高效，医共体也充分享受到付费改革的红利，实现了医保、医疗、患者的共赢。

一是县域医疗服务体系得到加强，医疗服务能力和水平不断提升。2021年，慈溪市各医共体临床路径管理病例数同比增长22.8%;今年1—4月同比增长33.0%。2021年，在诊疗量大幅增长的情况下，医共体药品收入比上年同期减少195.33万元，药品费用在医疗收入中的占比下降5.2个百分点;县域就诊率同比提升1.07个百分点，基层就诊率稳定在65%以上。

二是医防融合步伐加快。2021年，全市重点人群家庭医生签约率同比增长5.24%。高血压达标中心建设全域推进，市、镇、村三级标准化代谢性疾病管理中心(MMC)实现分级管控，慢阻肺、肺部肿瘤、结直肠癌预防与诊疗一体化工作全面落实，医共体统筹、专科化推进的医防模式正全面推进。

三是激发了医疗服务供给侧改革活力。2020年，医共体分享医保结余总额达1.83亿元，分享的结余资金不纳入绩效工资总额。医共体逐步转变管理理念，医共体医保中心的地位和作用在双向转诊、市镇村三级统筹、“住院一张床”等工作中得到充分彰显。

四是医保基金安全得到巩固。2017—2019年间，慈溪市财政为城乡居民医保基金兜底收支缺口3.8亿元。2020年，慈溪市职工医保总医疗费用、基金支出同比分别下降6.54%和10.16%;城乡居民医保总医疗费用、基金支出同比分别下降9.6%和9.78%，医保基金实现收支平衡、略有结余。2021年，在就医人次比2020年增加8.3%的情况下，医保总支付率仅增加0.93%，政策范围内支付率增加2.18%。

首都医科大学国家医疗保障研究院副院长

应亚珍：

“各念各经”变为“齐头并进”

慈溪市的医共体医保支付方式改革，实施总额预算管理，以“基数+增幅”为原则确定县域医保基金年度预算“总账本”;以“人头+年龄”确定各医共体分配的“分账本”;通过留用分担比例与分类分档评价挂钩，建立“结余留用、超支分担”的责任共担机制;以“大数据+医保监管”按月动态监测改革成效;落实“改革红利”不占原有医生绩效工资总量……通过这些创新举措，实现了医共体医疗能力和体系的升级。

医保预算由医共体统一包干的做法，促成了医共体各成员单位由原先的“各念各经”向“齐头并进”转变，进一步强化了医共体在医保支付过程中对医保基金“腾空间”的主体责任。医疗机构更加广泛地参与医保支付改革的方式选择、标准确定和服务品质保障，建立起医保部门与医疗机构谈判协商的常态化制度，尽可能减少医保付费中的行政手段，有利于医共体机制真正“转”起来。

医保支付同薪酬分配联动的激励机制，进一步撬动了医疗服务供给侧结构性改革，实现医保控费增效和医疗服务质量提升的双重目标。

慈溪市的这些经验和做法，值得各地在紧密型医共体建设中借鉴和推广。