文 | 邓铂鋆 北方朔风

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最近开始推行医疗领域反腐后，网络上的奇谈怪论和煽动言论不少。除了某些别有用心的人煽风点火之外，也反映了一个现实的问题，一个医患矛盾的重要来源——信息不对称。

现代科学的发展使得医学越来越复杂，而且相对于某些高度理论化的科学，医学又有大量的经验化的，不直观化的部分，同时因为个体差异的存在，使得没有经过医学训练的人难以对较为复杂的病症有准确的判断，其他渠道能提供的医学信息往往质量低劣，同时不光是疾病与治疗，医院的管理与运行对于外人也难以理解（本文之中会给出一些很清晰的解释）。在这种情况下，面对较为复杂病症的患者和家属，往往会产生“只要能治好，其他的不重要”这种心理。

而医疗腐败的重灾区之一正在于对于这种心理的利用，患者并没有判断高价耗材和药品是否好用的能力，只能选择去相信医生。信任固然是医患关系之中的好事，但无论是腐败分子还是这些煽风点火的人，显然也很擅长利用这一点，他们利用对医学的信任，再加上朴素的“一分钱一分货”的态度，为医疗行为之中的腐败空间做辩解，试图将这种欺骗的行为合理化，似乎只有掏出患者和医保的最后一分钱才是为了患者好一样。

临床治疗中有大量价格昂贵的疗法，但是治病这个事情，从来都是根据具体情况来选择方案，没有最贵就是最好的道理。但是患者因为种种原因，无法像医生一样分析情况，这就给了少部分人发挥的空间。类似于支架这种耗材的滥用，或是某些实际上基本上不起作用的辅助用药，还是某些价高但是适用范围极窄的检查，都可堂而皇之以“对患者有益”来解释，而这些东西，正是医疗腐败最为高发的区域。

然而人民群众也不傻，在面对这种情况的时候，虽然一次两次会吃亏，但是事情多了总会产生怀疑。但普通人在很多时候是难以判断医生的方案是否有问题的。朴素的怀疑缺乏指导，再加上媒体的煽风点火（说不定这些媒体现在正在为医疗腐败洗地），这种不信任，正是许多医患矛盾的来源，没有了信任，无论是医生还是患者，很多东西都无从谈起。

如果再思考一下，我们能发现更有趣的事情。无论是那些能吃到这些医疗腐败红利的人，还是这些喜欢断章取义，胡搅蛮缠的媒体们，他们很多时候，是最擅长定义什么是医德，什么是医患关系的一批人，并且还会在面对医患矛盾的时候，装作理客中的表达自己的私货。最终医患关系受损也罢，医疗腐败也罢，受害者并不会是这些既得利益者，而是普通的医生和患者，这确实是个挺好的算盘。

从2008年启动新医改以来，我国卫生总费用占GDP的比例从4.55%增长至2020年的7.1%，增幅高达56%，我国卫生事业投入不足的问题得到了初步扭转。不可能说2023年的医务人员比2008年更需要“马无夜草不肥”。而且，有能力获得各类“灰色收入”的医务人员，也往往是中高年资。

他们一方面在医院管理等级制度中获得较高等级的收入，一方面败坏了整个医务人员群体的声誉。医疗行业立足于诚信，由于医学的不确定性，医务人员必须在病人面前拥有较高的道德风评，否则病人杯弓蛇影，会认为一切病程自然演进导致的病情恶化都是出于医务人员的主观恶意，这些败坏医务人员形象的腐败分子显然是害群之马。

再者，随着医保控费等措施的日益严格，医保对医院的各类不合理医疗开支动辄拒付与罚款。很多不合理开支都是那些有能力自我调节收入的“前浪”造成的，但是医院的损失则要分解到涉事的独立核算单元——那位前浪领导治疗组或科室，由全体医务人员分摊。

“前浪”从腐败当中获得超额收益，落袋为安，跟大家均摊罚款仍然有的赚。打击腐败，就是保护低收入的小医生、小护士不被“前浪”拖累。甚至可以说，打击腐败是确保医疗队伍后继有人的最后机会。

可能有人觉得，“学医是大后期”的说法，就是暗示低收入的小医生“多年媳妇熬成婆”之后，可以像高年资医生那样获得高额灰色收入，是支持小医生度过清贫岁月、确保医疗队伍维持人员新陈代谢的重要手段。事实上，医疗腐败现象正在打击医疗队伍中正常的技术、技能“传帮带”。

这里需要向大家解释医院的治理结构——由于医学的复杂性及实践性，当前医学人才的培养仍然没有摆脱中世纪 “学徒制”培养模式。医生的职业前途在各种意义上都是掌握在科室的“前浪”前辈手中。确保临床安全十八项医疗核心制度，大部的内核都是建立在医疗体系内等级分明的授权体制上，技术职称是决定医生在行医权限序列的唯一标准。

而在这个构架下，医院根据收治疾病专业分为各个专科科室，专科科室下面又分为各种亚专科治疗组，由高职称医务人员领导低职称医务人员行医。科室和治疗组同时也是成本与绩效核算的单位。年轻医生取得了行医资格，完成了相应的临床训练，仍然只是基本劳动力，距离在本职工作中“说了算”，还有相当长的一段路要走。

医生职业的“成人仪式”并不是从学校毕业，也不是取得行医资格，而是成长为治疗组组长。成为治疗组组长之后，可以制定组内住院病人的治疗方案，同时能够常态化出门诊。小医生入职三五年可能根本沾不到出门诊的边，更别说决定住院病人的治疗方案，肯定没有开药拿回扣的资格。

医务人员的成长离不开实践。实践的机会来自于自身的努力，更重要的是需要上级的授权。由于商业贿赂带来了超额收益，一些高年资医务人员故意把持专业技术，在某医院、某科室当“药霸”、“刀霸”，阻挠低年资医务人员成长。

比如说，心脏支架曾经“油水”丰厚。于是前浪老医生总是满脸慈爱，对年轻医生说：“做支架手术遭到的辐射多，你们年轻，先别沾，让我干”。等到集采把心脏支架的价格打到几百块、一千块，经销商再也没有能力给回扣，支架手术的辐射突然就不存在了，老医生就突然把支架手术放手青年医生了。

内科讲究“道破迷津”，看谁有能力解释病人当下表现和未来的病情发展。外科各类讲学和病情讨论多，技术壁垒较小。就算“前浪”在讲学和讨论中主要是宣传给了“讲课费”、“劳务费”的药企的产品最灵，仍然能让年轻医生从中获得成长所需的知识。

从这个角度看，一些人为医药腐败辩护的最主要论点不攻自破——“不喂饱那几个高级医生，他们就不治病了”什么的，更多的年轻医生会随着腐败的消失成长起来，壮大优质医疗服务的供应能力。

从另外一个角度来讲，打击医疗腐败也是有益于我国医药产业升级的。在这次的医疗反腐风暴之中，我们可以看到除了落马的医疗人员之外，还有很多医药企业，尤其是国内的一部分医疗企业，大量的资本支出用于营销支出，而这些企业的研发支出却极低，这些企业的产品结构往往也很简单，几个效果很可疑的辅助用药贡献了主要的收入是很常见的情况。

这种医药生态是不利于新药研发的，如果医疗反腐可以一定程度改变这种风气的话，那么一些用于营销的费用，是可以投入在医药和器械研发上的，显然这无论是对于产业升级的宏观叙事，还是对于普通人的健康都是好事情。

当然，有人可能会说，这种企业是搞不了研发的，这种转型是没什么可能性的。国内的研发型药企和他们画风是不一样的。这种企业缺乏研发能力确实是事实，不过实际情况会复杂很多。如果这些企业转型失败而消失，这也是好事，给更多研发型的药企提供空间，能减少一些摆烂的企业并不是坏事。而如果这些企业要搞研发，实际上也不是那么困难。我们能看到很多文章说，药物研发往往需要百亿的成本，十年二十年的时间，这种说法有一定道理，但也不适用所有情况。

对于一个从源头机理进行创新的药物来说，风险成本是很高的，这样的周期也是很现实的。但是要说明的是，大多数药企的创新并不是如此，大多数创新是在发现一个路线可行之后，然后沿着路线快速跟进，并且结合实际情况进行优化。这样的研发需要的成本和时间也不低，但是百亿什么的肯定是要不了的，某些企业如果能把几十亿的营销费用拿来做这方面的工作，并不是做不出来这方面的东西。

此外，如果纵观现在世界医药情况的话，我们还可以发现，医药研发有些全新的路线，第一是药品的研发和生产都可以外包，这对于外界人士可能很惊讶，但是这方面在医药界已经有很长时间了，我国这方面的企业不在少数，其中有不少承担了国际药企巨头的研发与生产外包，很多创新药企的创立人员也是从这里积累经验的。如果把营销费用投资在这方面的话，就算某些营销药企研发能力真的接近于0，但是这方面的一条龙服务总归是能弄出一点东西的。

第二是，很多大型药企会收购一些小的，但是有创新性的小药企完善自己的药物管线。而因为国内选择学习这方面的人数量很多，同时医药相关的配套设施也越来越齐全，国内也涌现出来了很多这方面的小实验室和公司，而这种小实验室，无论是哪个国家，最常见的结局都是因为资金不足而结束。

如果把营销和贿赂的钱用来投资这些方面的话，是可以给生命科学相关的创新提供更多的空间的。大多数这种小实验室的价格，是远远比不上某些公司的营销年费的。

当然，虽然这符合产业升级和医疗创新的基调，但是医疗研发投入的回报是有风险的，很有可能研发最终打了水漂。但是从社会整体收益来说，这些打了水漂的钱可以更全社会带来正收益，而不是像是贿赂这种损害大多数人利益，肥了少数人的方式。

这也是我国发展的必然方向，就像是这些年医疗器械的创新离不开这些公司研发人员的努力和政策的支持，但是更是整体工业界升级的结果。

我国医药界，是必然需要面对这样一场产业升级的，而当下所谓的“反腐就没医生了”，无非是既得利益者传统诡辩术的再次展现。