在美国，绝大部分医生一年开学术会议的次数不超过3次，费用皆由医院报销。医生与药企的任何经济往来，哪怕是接受对方赠送的一杯咖啡、一份午餐都需要登记在案。

(资料图)

撰文 |燕小六

美国是全球规模最大的药品市场。2007年，《新英格兰医学杂志》曾刊发全美医生和企业关系调查报告，94%的受访医生承认与制药行业存在不同类型的财务关系。2018年的一项系统性综述则显示，绝大多数医生承认临床决策受到企业市场策略的影响。

为规范医生、医疗机构与企业间的关系，美国于2010年通过了《医生报酬阳光法案》（以下简称《阳光法案》）。该法案承担了预防医疗腐败的功能。它要求，所有处方药或医疗器械生产商必须上报经济往来。企业必须报告的酬劳信息、支付方式范围很广，顾问费、礼金或礼品、专利技术转让费、演讲费及研究拨款等都包括在内。就金额看，单笔支付价值超过10美元的经济往来，以及单笔支付价值少于10美元但1年总额超过100美元的，都要上报。

阳光是最好的“防腐剂”——多名在美从业的医生、医药经济学者向“医学界”表示，他们普遍认可《阳光法案》等法案在保障医疗从业者收入的同时，有效地规范了企业、医疗机构、医疗从业者等复杂关系。以下是对话实录。

分享专家

高 磊 美国西雅图地区Franciscan医疗机构心脏科医生

韩 屹 美国Thomas Jefferson University客座教授

熊丁丁美国全国儿童医院托莱多分院儿科和胎儿心脏科主任、儿科心脏主诊医师

每一杯咖啡都要登记

医学界：美国医生能从制药、医疗器械等企业那里获得收入吗？

高磊：美国在药企与美国食品药品管理局（FDA）、医生关系方面的规定，规范且严格。医生与企业间的任何金钱来往都会被记录。就是吃一顿饭，也会计算成钱数、上报。每年年底，美国联邦医疗保险（CMS）网站会列出“Open Payment（公开收入）”，医生、医院有45天可以进行自我核实、更正。随后，相关记录会被公开，普通公众可以在该网站直接查询。

根据《阳光法案》，医生参加企业资助活动，需要公开申报。医生参加学术讲座的第一张幻灯片，要列明与哪些药企有联系、具体参与哪些工作。临床试验如果有药厂资助，需要在发表文章中注明。

编者注：美国卫生与公众服务部（HHS）、CMS等机构会通过多种方式，审核、调查和追踪企业上报信息。如果医生被查实接受企业费用并滥用处方权，就触及了美国《反回扣法》，最高可处罚金2.5万美元和5年最高刑期，并终身禁入医疗领域。

2022年，美国医药企业和医生、教学医院、医学会等经济往来，超过120亿美元，支付给执业医生的一般费用共计24.8亿美元。共产生1400余万记录。来源/CMS

韩屹：《阳光法案》就是把所有涉及到医生个体利益的内容，都放到明面上。针对企业故意不披露，《阳光法案》规定每漏一条信息，将处以1万美元到10万美元不等的罚款。各州还可能依法对违法者个人采取进一步的处罚。

英语有一个词transfer value（TV），大意是“有价值的输出”。企业给医生送一个甜圈圈、一块三明治，都属于TV。医生如果吃了，就得现场填写相关文件，包括姓名、执业地址、专长、医疗人员识别号码、酬劳金额、收取酬劳的形式及收取酬劳的名义等。有时，企业举办卫星会，会摆放一些高档咖啡、茶点。每个人过来拿的时候，企业代表都会问“是不是医生”。如果是，也得填表。这个流程太麻烦了。有些医生宁可不吃不喝，就站在那里听。

熊丁丁：我个人从来没有此类经历。我参加学术会议，费用主要由医院继续教育（CME）相关基金支持，每年约有1万美金（约合人民币7.3万余元）。一般，每个医院都会给医生一定的CME费用，多为每年5000美元。如果我有文章、研究要在会议上宣读，或者会议会展出我的学术墙报，医院会做额外报销。

据我所知，如今绝大部分的普通医生参加学术会议，都不会由企业报销。也有一些特别情况。比如企业聘请医生担任顾问、出席会议并讲课等，这是医生的劳动付出，会有一笔劳务费。如果医生担任正式的企业顾问，一般要征得医院同意，需要避嫌，我们医院就是这样要求的。但私人开业的医生比较自由。此外，企业可能会单独与医生见面，咨询意见。这样的咨询要经过第三方咨询或执行公司安排。

韩屹：医生与企业建立合法的劳务关系、获得酬劳，本身不会给医生带来压力。但医生们必须慎重考虑，自己是否愿意接受。因为所有与企业的收费都是公开的，患者可以直接问医生，也可以自己查。如果患者无法接受医生和企业互动频繁，觉得这会影响某个医生的临床决策，那就完全可以不去找他看病转而咨询其他医生。

医生一年顶多参加3次学术会议

医学界：一般而言，美国的医生每年平均要参加多少次学术会议？

熊丁丁：美国医生大致分为3类，他们参会的情况不太一样。比如，供职于大学附属医院的，每年参会在3次左右；供职于非大学附属医院或社区医院的，一般1-2次；私人开业的医生每年1次。算下来，所有医生平均每年会参加1-2次会议。一般来说，大家会选择相关专业的全美年会。比如，我一般参加美国心脏协会（AHA）、美国心脏病学会（ACC）或美国超声心动图学会（ASE）等年会。有时也会参加一些先天性心脏病相关的专题学术会议。

参会次数与医院报销有关，但不全是，更主要是个人根据自己的需求决定。如果按10分计算积极性，美国医生参会的积极性应该是7分。现在有很多网上讲座，也可以算CME学分。

医学界：医生每年要主动申报企业劳务吗？如果不报，会怎么样？

熊丁丁：每年年终，医院会给大家发一个表格，每个人要填写自己收到的、企业给予的劳务费。医院针对劳务费数量有上限要求。如果不申报，一旦被发现，医院会有相关处罚。具体怎么处罚，我不太清楚，我没拿过。

医学界：很多人说，美国医生之所以不吃回扣不收药企的贿赂，与医生的阳光收入比较高也有关系。美国医生收入究竟是个什么水平？

韩屹：我觉得普通医生的基本年薪约20万美元起步，专科医生应该50万美元年薪起步。这些数据在网上都能查到。绝大多数医生都有自己的职业操守。高收入对于医生保持自己的独立性，是有帮助的。

熊丁丁：可以看下图。要说明两点：第一，美国医生一般没有名利双收的事，总体而言，私人开业的医生收入最高，社区医院医生收入次之，大学附属医院医生收入最低。所以，许多优秀的医生愿意走向社区，因为收入更高、更自由。社区医院医疗水平也不错，这也是美国大医院没有国内忙的主要原因之一。第二，美国医生没有任何回扣、红包等收入，也不能随意去其他医院会诊或看病人。

美国各科医生年平均收入（单位/美元，图片由受访者提供）

医学界：如果医生被查出因利益，使用特定企业产品，会被吊销行医执照吗？

熊丁丁：这要依据情况看，严重时可能会吊销行医执照，甚至追究刑事责任。

但有一个特殊的合法情况。美国药企可以给医疗机构，尤其是私人开业的诊所，免费送一些“样品药”。而医生可以给任何他认为有需要的患者，免费开具“样品药”，但全程要登记，包括给了谁、为什么。药企会回收相关信息。就我来看，这件事能让三方获益。第一，一部分老人、低收入人群可能没有医疗保险，或者保险不覆盖这个药。有了这个渠道，患者能免费用药了。第二，对企业而言，患者使用后有效，无形中形成广告效应。第三，对医生、医疗机构来讲，免费“样品药”是一种善事，或能收获口碑、留住病人。

高磊：医疗监管可以来自各方面、各层次。这些机制时刻督促医生规范化行医。如果医生行为超出行医范畴、涉嫌违法犯罪，当地司法机关或联邦机构会找上门。多年前，有一名华人医生和他的美国医生伙伴无准则地给病人开出大量吗啡类药物，以谋取暴利，最后他们被FBI调查、锒铛入狱。

与企业的合作有清晰的界限

医学界：企业能进入医院，宣讲他们的新产品吗？

韩屹：各个医院的处理方法不同。总体来说，医院对这种宣讲并不反感。医生太忙了，此类宣讲是他们获得最新的诊疗进展的渠道之一。

药企有一个特定岗位叫“医学联络官（Medical Science Liaison，MSL）”。他们往往具有医学教育背景，知识丰富，并能将最新医学信息、动态，及时传递给医师。但凡涉及临床、学术前沿的内容，只能由MSL进入医院宣讲。按照法规，这部分人只拿“死工资”和公司平均奖金，收入跟销售额没有关系。

熊丁丁：我的感受是，医院针对企业行为的管理越来越严。以前，企业偶尔会利用午休时间，到医院展开宣教。他们会带来一些午餐。即便只是拿一份饭，每个人都要登记。

新冠疫情后，我所在医院明文规定，一般不能接收企业支持的午餐，也不让他们进入医院、讲解其新药。但有一种特殊情况，即医院已经引入相关药品、器械，企业专业人员会来医院，指导临床合理使用。

医学界：美国医药企业会否支持学术会议，有哪些参与形式？

熊丁丁：美国学术会议有企业支持，赞助形式多样。以心血管病为例，企业会赞助每年的AHA、ACC等年会。学会下属专业杂志会刊登企业广告。

学会拿到企业支持后，会设置独立的科研基金，用于医生教育、培训。我当年求学的时候，就曾获得《美国心脏病学学会杂志》给予的博士后基金、青年学者基金。

不管是哪一种赞助形式，都受到政府直接监管。比如，赞助单位和接受赞助方都要向美国国税局（IRS）报告。经查实后，赞助单位的相关费用可以做免税处理。

医学界：企业会在学术会议上做主题演讲吗？

熊丁丁：企业没有这样的机会。他们可以在正式会议之外，组织卫星会议。讲者可能是学界专家，医生自愿参与。这类会议不能申请继续教育学分。

韩屹：企业非常愿意开卫星会、邀请专家演讲，并支付劳务费用。但更多时候，美国的大牌医生、即所谓的“关键意见领袖（KOL）”，纯是凭兴趣参会，不收任何费用。他们演讲所用幻灯片都是自己做的，企业无权审核。甚至在会议上，主讲者可能会提出不利于企业的信息，以确保内容客观、公正。

我曾供职于某个制药企业。当时，我们和医生合作、完成一项研究。我们设置了3个终点，2个达成、1个不太理想。我们当时想，发布论文时干脆只写两个成功的。但合作医生拒绝，称要发表就得3个都写上。不然，他们会质疑公司的可信度。这可能是一个小细节。但它反映出，美国医生群体有非常强的独立性，不受药企买断或影响。通俗地说，虽然有合作，但两者存在清晰的界限。

医学界：美国存在药品回扣吗？

韩屹：美国不允许医生和企业使用回扣。但是医院购买企业产品折扣是可以有的，这笔钱也是摆在明面上。

美国实行“医药分家”。大多数美国医生在医院外独立行医。所以，绝大多数的处方是从医生诊所开出，这样的诊所一般不设药店。即使医院药房一般也只提供住院或部分门诊患者用药。民众最常取药的地方是居家或工作场所附近的药店。

另一方面，针对静脉输注等必须在院内使用的药物，医保按照某种标准定价格并增加一个固定的百分比支付。最常用的标准价格是全国平均售价（ASP）。医疗机构有运营团队、盈利目标，并不反感就采购价格与厂家展开商业谈判。买得多，自然可以向生产方要求更多的折扣。能不能拿到更多的价格折扣，取决于医疗机构的诊疗实力、年使用量等多项指标。这些都是合理且正常的商业行为。医保支付按照标准价附加一个百分比，如果医疗机构进货有了折扣， 这些医院或者诊所成本降低，经济效益自然增高，医生合理收入也相应增加。如果真有医生因为回扣而偏离临床指南、做出利好企业的临床决策，那么打医疗官司会输。

医学界：《阳光法案》有漏洞吗？

韩屹：立法的目的是希望最大程度地限制灰色行为，通过增加透明度而实现“阳光化”。有法规就会有人钻空子。但《阳光法案》执行后，即使不是全部也应该说绝大多数的医生与企业间的金钱交流完全透明了，形成有效的监控。

参考文献：

[1]Impactof Pharmaceutical Companies’ Promotional Tools on Physicians’ Prescription Patterns: A Systematic Review. J Appl Pharm. DOI:10.4172/1920-4159.1000268

[2]https://openpaymentsdata.cms.gov/